INFEKSI NIFAS

PRINSIP DASAR
Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukan urin untuk mengurangi hemodilusi darah, terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0,5o C yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh, sehingga menimbulkan infeksi peradangan pada kala nifas.


Infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan suhu melebihi 38oc tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 hari disebut infeksi kala nifas. Suhu 38°C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 – 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab-sebab ekstragenital.
Beberapa faktor predisposisi:
*Kurang gizi atau malnutrisi
*Anemia
*Hygiene kurang baik
*Kelelahan
*Proses persalinan bermasalah:
o Partus lama/macet
o Korioamniotis
o Persalinan traumatic
o Kurang baiknya proses pencegahan ifeksi
o Periksa dalam yang berlebihan
o Tindakan operasi persalinan
o Tertinggalnya plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah
* Ibu hamil dengan infeksi
* Perdarahan post partum dan antepartum

ETIOLOGI
Penyebabnya bisa datang dari luar tubuh (eksasogen), dari tempat lain didalam tubuh (autogen) atau dari jalan lahir sendiri (endogen). Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi nifas seperti:
* Streptococcus haemolytieus aerobicus merupakan sebab infeksi yang paling berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).
* Staphylococcus aerus menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi infeksi umum. Banyak ditemukan di RS dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.
* E. coli berasal dari kandung kemih atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva dan endometrium.
* Clostridium Welchii, bersifat anaerob. Jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.
* Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat persalinan adalah penghuni normal serviks dan jalan lahir, mungkin juga dari luar. Biasanya lebih dari satu spesies. Kuman anaerob adalah kokus gram positif (peptostreptokok, peptokok, bakteriodes dan clostridium). Kuman aerob adalah berbagai macam gram positif dan E. coli. Mikoplasma dalam laporan terakhir mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas.

Infeksi dapat terjadi karena:
* Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan atau alat- alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman.
* Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau yang membantunya.karena itu hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin.
* Dalam RS banyak kuman-kuman patogen yang berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara ke mana-mana antara lain ke handuk, kain-kain, alat-alat yang suci hama dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau nifas.
* Coitus pada akhir kehamilan bukan merupakan sebab yang paling penting kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
* Infeksi intra partum. Biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan periksa dalam.

PATOLOGI
Setelah kala III, daerah bekas insertio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus dan merupakan area yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinanan, begitu juga vulva, vagina, perineum merupakan tempat masuknya kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya.
Infeksi nifas dapat terbagi dalam 2 golongan, yaitu :
1.Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, seviks dan endometrium.
2.Penyebaran dari tempat-tempat melalui vena, jalan limfe dan melalui permukaan endometrium.
Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina, Serviks dan Endometrium

a.Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitar membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan megeluarkan pus.

b.Vaginitis.
Dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui luka perineum, permukaan mokusa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus.

c.Sevicitis.
Sering terjadi tapi tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

d.Endometritis.
Paling sering terjadi. Kuman–kuman memasuki endometrium (biasanya pada luka insertio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.


Gb. USG Endometritis
Penyebaran melalui vena, jalan limfe dan melalui permukaan endometrium.
Penyebaran melalui pembuluh darah (Septikemia dan Piemia)
Merupakan infeksi umum disebabkan oleh kuman patogen Streptococcus Hemolitikus Golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.
Penyebaran melalui jalan limfe.
Peritonitis dan Parametritis (Sellulitis Pelvika)
Penyebaran melalui permukaan endometrium.
Salfingitis dan Ooforitis.


GAMBARAN KLINIK
a. Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina dan Serviks.
Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-kadang perih saat kencing.
Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38 derajat selsius dan nadi dibawah 100 per menit.
Bila luka yang terinfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40 derajat selsius, kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis.
Tergantung pada jenis virulensi kuman, daya tahan penderita dan derajat trauma pada jalan lahir. Biasanya demam mulai 48 jam pertama post partum bersifat naik turun. Lokia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.
Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut Lokiometra. Uterus agak membesar, nyeri pada perabaan dan lembek.
c. Septikemia.
Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.
Sampai 3 hari pasca persalinan suhu meningkat dengan cepat,biasanya disertai menggigil.
Suhu sekitar 39-40 derajat selsius, keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat (140-160 kali per menit atau lebih).
Pasien dapat meninggal dalam 6-7 hari pasca persalinan.
Septikemia adalah keadaan dimana kuman-kuman atau toxinnya langsung masuk ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum.
d. Piemia :
Tidak lama pasca persalinan, pasien sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat.
Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum.
Ciri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.
Lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis.
Piemia dimulai dengan tromboplebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa keperadaran darah umum dan terjadilah infeksi dan abses pada organ-organ tubuh yang dihinggapinya.
e. Peritonitis
Peritonitis terbatas pada daerah pelvis (pelvia peritonitis): demam, nyeri perut bagian bawah, KU baik. terdapat abses pada cavum Douglas
Peritonitis umum: suhu meningkat, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, dan ada defense musculaire. Muka yang semula kemerah-merahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat fasies hippocratica.
f. Selulitis pelvik :
Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvika.
Gejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya.
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.
Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang mula-mula tinggi menetap, menjadi naik turun disertai menggigil.
Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.
g. Salfingitis dan Ooforitis
Gejala hampir sama dengan pelvio peritonitis.

DIAGNOSIS
Untuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan seksama. Perlu diketahui apakah infeksi terbatas pada tempat masuknya kuman ke dalam badan atau menjalar keluar ke tempat lain. Pasien dengan infeksi meluas tampak sakit, suhu meningkat, kadang-kadang menggigil, nadi cepat dan keluhan lebih banyak.
Jika fasilitas ada, lakukan pembiakan getah vagina sebelah atas dan pada infeksi yang berat diambil darah untuk maksud yang sama. Usaha ini untuk mengetahui etiologi infeksi dan menentukan pengobatan antibiotik yang paling tepat.

DIAGNOSIS BANDING
Radang saluran pernapasan (bronkitis, pneumonia, dan sebagainya), pielonefritis, dan mastitis.


PENATALAKSANAAN
1. Selama kehamilaN.
Perbaikan gizi untuk mencegah anemia.Coitus pada hamil tua hendaknya tidak dilakukan karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.
2. Selama persalinan.
Membatasi masuknya kuman-kuman ke dalam jalur jalan lahir.Membatasi perlukaan. Membatasi perdarahan.Membatasi lamanya persalinan.
3. Selama nifas.
Perawatan luka post partum dengan teknik aseptik. Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genital harus suci hama. Penderita dengan tanda infeksi nifas jangan digabung dengan wanita dalam nifas yang sehat.

PENANGANAN INFEKSI NIFAS
1. Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya 4 kali sehari.
2. Berikan terapi antibiotik.
3. Perhatikan diet.
4. Lakukan transfusi darah bila perlu.
5. Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga perineum.


PENGOBATAN INFEKSI NIFAS
Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat. Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.

PROGNOSIS
Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan
infeksi nasokomial.
 Tujuan 1 :mencegah dan mengurangi infeksi.
 Intervensi :
o Kaji data pasien dalam ruang bersalin.Infeksi perineum (menggunakan senter yang baik), catat warna, sifat episiotomi dan warnanya. Perkiraan pinggir epis dan kemungkinan “perdarahan” / nyeri.
o Kaji tinggi fundus dan sifat.
o Kaji lochia: jenis, jumlah, warna dan sifatnya. Hubungkan dengan data post partum.
o Kaji payudara: eritema, nyeri, sumbatan dan cairan yang keluar (dari puting). Hubungkan dengan data perubahan post partum masing-masing dan catat apakah klien menyusui dengan ASI.
o Monitor vital sign, terutama suhu setiap 4 jam dan selama kondisi klien kritis. Catat kecenderungan demam jika lebih dari 38o C pada 2 hari pertama dalam 10 hari post partum. Khusus dalam 24 jam sekurang-kurangnya 4 kali sehari.
o Catat jumlah leukosit dan gabungkan dengan data klinik secara lengkap.
o Lakukan perawatan perineum dan jaga kebersihan, haruskan mencuci tangan pada pasien dan perawat. Bersihkan perineum dan ganti alas tempat tidur secara teratur.
o Pertahankan intake dan output serta anjurkan peningkatan pemasukan cairan.
o Bantu pasien memilih makanan. Anjurkan yang banyak protein, vitamin C dan zat besi.
o Kaji bunyi nafas, frekwensi nafas dan usaha nafas. Bantu pasien batuk efektif dan nafas dalam setiap 4 jam untuk melancarkan jalan nafas.
o Kaji ekstremitas: warna, ukuran, suhu, nyeri, denyut nadi dan parasthesi/ kelumpuhan. Bantu dengan ambulasi dini. Anjurkan mengubah posisi tidur secara sering dan teratur.
o Anjurkan istirahat dan tidur secara sempurna.
 Tujuan 2 : identifikasi tanda dini infeksi dan mengatasi penyebabnya.

 Intervensi:
o Catat perubahan suhu. Monitor untuk infeksi.
o Atur obat-obatan berikut yang mengindikasikan setelah perkembangan dan test sensitivitas antibiotik seperti penicillin, gentamisin, tetracycline, cefoxitin, chloramfenicol atau metronidazol. Oxitoksin seperti ergonovine atau methyler gonovine.
o Hentikan pemberian ASI jika terjadi mastitis supuratif.
o Pertahankan input dan output yang tepat. Atur pemberian cairan dan elektrolit secara intravena, jangan berikan makanan dan minuman pada pasien yang muntah
o Pemberian analgetika dan antibiotika

2. Nyeri berhubungan dengan infeksi pada organ reproduksi
 Tujuan : Nyeri berkurang/terkontrol.
 Intervensi :
o Selidiki keluhan pasien akan nyeri;perhatikan intensitas (0-10), lokasi,dan faktor pencetus
o Awasi tanda vital,perhatikan petunjuk non-verbal,misal:tegangan otot,gelisah.
o Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan penuh stress.
o Berikan tindakan kenyamanan (misal:pijatan/masase punggung).
o Dorong menggunakan tekhnik manajemen nyeri ,contoh : latihan relaksasi/napas dalam,bimbingan imajinasi,visualisasi)
o Kolaborasi:
 Pemberian obat analgetika. (hindari produk mengandung aspirin karena mempunyai potensi perdarahan)
 Pemberian Antibiotik.
3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
 Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
 Intervensi :
o Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
Rasional : Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya.
o Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
Rasional : Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis.
o Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
Rasional : Memberikan dukungan emosi.
o Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
Rasional : Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
o Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
Rasional : Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas
o Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
Rasional : Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

SUMBER :
www.one.indoskripsi.com/..../5136/0
www.hidayat2.wordpress.com/2009/05/12/askep-infeksi-nifas
www.khaidirmuhaj.blogspot.com/.../askep-nipas-dengan-perdarahan-nipas
www.ners.unair.ac.id/materi.kuliah/asuhan-keperawatan
Wiknjosastro. Hanifa. Prof. Dr, Ilmu Kebidanan, Edisi III, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992.